声明：此报告将根据国家要求上报"药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统"，请提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。
患者信息
| * 患者姓名： |
说明患者姓名 请填写真实姓名，或x先生/女士。 |
* 性别： | ||||
| 请输入正确格式（中、英文） | ||||||
| * 体重(kg)： |
请输入正确格式（数字）
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* 手机号： | ||||
| 请填写11位数字 | ||||||
| * 年龄： |
说明患者姓名 请注明年龄单位。一般单位为"岁"，<1岁的填写月龄，<1月的填写日龄。 |
座机号： | - | |||
您目前所患疾病有什么？
| 疾病名称： | 报告时疾病是否存在： |
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相关重要信息
| 以前服药后有不舒服的情况吗？ | |
| 家里人以前服药后有出现不舒服的情况吗？ | |
| 吸烟，每日抽支 饮酒，每日喝两 妊娠期 肝病史 肾病史 | |
| 过敏史： 其他： |
药品信息
用药情况
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| 批准文号： | * 生产厂家 | |
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说明生产厂家 药品包装上的生产单位名称。 |
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| * 药品名称： | *用法用量（次剂量、途径、日次数） | |
|
每日：次
每次：
给药方式：
说明用法用量 例如：口服，每日1次，每次2片。 |
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| * 生产批号： | 用药原因 | |
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请输入正确格式（数字、字母）
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说明用药原因 是指使用药品的目的。 |
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| 用药开始时间： | 用药结束时间： | |
 删除增加 |
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不良反应信息
用药情况
| 您使用上述药品出现哪些不适症状： | * 不适症状出现的时间： | |
| * 请您简要描述一下不适症状出现的过程： | ||
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说明不良反应/事件过程描述 本项目需要尽可能详细描述不良反应情况，如患者什么时间用药，什么时间发生不良反应，不良反应具体要求体情况是什么，后来采取什么措施，比如停药、减少服用剂量。之后患者情况是什么样，是否在期间使用其他药品等等。 |
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目前不适症状结果
* 停药或减量后，不适症状是否消失或减轻？
* 再次使用上述药品后是否再次出现同样不适症状？
报告人信息
| * 是否为患者本人： |
| * 与患者关系 | * 姓名 | |
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请输入正确格式（中、英文）
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| * 手机号 | 座机号 | |
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请填写11位数字
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- | |
| 单位 | ||
备注
| 其他需说明的情况 |
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说明其他需要说明的情情况 如果除了上述药品您还服用了其他药品请在此处填写药品名称及使用方法。 |
1、如果您有什么不明白的问题可致电
2、带 "*" 号的为必填信息。
